진  료  의  뢰  서

보호자 및 환자 사항
보호자 성명		다니셨던 병원명
이메일 주소	@	집전화/휴대폰		/
주소
동물이름		□개 □고양이 □기타( )
생년월일	년 월 일 ( yr)	품종			색상
성별	□암컷 □암컷(중성화) □수컷 □수컷(중성화)

보다 정확한 진료를 위한 아래의 질문에 대하여 답변을 부탁드립니다.

Q. 주요 방문 이유는 무엇 때문인가요?

Q. 예방접종을 실시받은 적이 있습니까?  예(     ) 아니오(     )

- 예방접종을 했다면 최종 예방접종 일자와 종류를 기입해주십시오. 일자:      .   .   .  종류:

Q. 현재 먹이고 있는 약물이 있습니까?  예(     ) 아니오(     )

Q. 마취한 경험이 있습니까?  예(     ) 아니오(     )

Q. 아래에 나열된 증상중 최근 환자에게서 나타난 증상이 있다면 체크해 주십시오.

안구돌출/충출혈	□	콧물	□	야윔	□	발작	□
활력저하	□	식욕저하	□	탈수	□	머리흔듦	□
호흡이상	□	설사	□	배뇨량 증가	□	기타:
기침	□	구토	□	가려움	□
재채기	□	구역질	□	보행이상	□

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본인 동물의 검체와 정보가 수의학 연구에 사용되는 것에 동의합니다. (예 / 아니오)

내원일      년    월    일

보호자 서명

경상대학교 동물의료원